Ο καρκίνος του θυρεοειδούς αδένα
Λίγα λόγια για τον αδένα του θυρεοειδή
Ο θυρεοειδής μπορεί να υπολειτουργεί ή να υπερλειτουργεί προκαλώντας ανάλογα προβλήματα. Όταν υπερλειτουργεί, τότε το σύνδρομο ονομάζεται υπερθυρεοειδισμός.
Ο ασθενής παρουσιάζει συνήθως νευρικότητα, απώλεια βάρους – παρόλο που σιτίζεται κανονικά -, εφίδρωση, ταχυκαρδία και αρρυθμίες. Όταν ο αδένας υπολειτουργεί τότε το σύνδρομο ονομάζεται υποθυρεοειδισμός, με κύρια χαρακτηριστικά τη νωθρότητα, τη βραδυκαρδία και ορισμένες φορές και την παχυσαρκία.
Τι είναι και πως αναπτύσσεται?
Πρόκειται για μια σχετικά σπάνια μορφή καρκίνου (λιγότερο από 1% όλων των καρκίνων του ανθρώπου). Είναι ο πιο συχνός ενδοκρινικός καρκίνος, έχει καλή πρόγνωση και διακρίνεται σε δύο μορφές:
Το μυελοειδές καρκίνωμα, που προέρχεται από τα παραθυλακιώδη κύτταρα και είναι το λιγότερο συχνό, και
Τα καρκινώματα που προέρχονται από τα θυλακιώδη κύτταρα και είναι τα συχνότερα (θηλώδη και θυλακιώδη καρκινώματα).
Στις περισσότερες περιπτώσεις ανευρίσκεται τυχαία, υπό μορφή μονήρους όζου (τοπικής διόγκωσης) μετά από κλινική εξέταση ή μετά από παρατήρηση του ίδιου του ασθενή ή κάποιου ατόμου του περιβάλλοντός του.
Κάποιες φορές η διάγνωση γίνεται μετεγχειρητικά, μετά από αφαίρεση του αδένα, που έγινε για θεραπεία βρογχοκήλης. Η πιο αποτελεσματική προεγχειρητική μέθοδος για τη διαφορική διάγνωση μεταξύ καλοήθους όζου και καρκίνου είναι η κυτταρολογική εξέταση υλικού από παρακέντηση με λεπτή βελόνα (FNA).
Οι περισσότεροι ασθενείς υποβάλλονται αρχικά σε θυρεοειδεκτομή, και όλοι μετεγχειρητικά λαμβάνουν ορμονοθεραπεία. Πολλοί είναι αυτοί που λαμβάνουν ραδιενεργό ιώδιο, ενώ σπάνια προτείνεται ακτινοθεραπεία και ακόμη πιο σπάνια, χημειοθεραπεία.
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
Διάφοροι πιθανοί αιτιολογικοί παράγοντες έχουν κατατεθεί ότι συμμετέχουν από επιδημιολογικές μελέτες, αλλά ο μόνος σαφώς αιτιολογικός είναι: Ιστορικό ακτινοβολίας στην παιδική ηλικία.
Ακτινοβολία στην παιδική ηλικία στην περιοχή του τραχήλου αυξάνει την πιθανότητα καρκίνου του θυρεοειδούς σε αυτά τα άτομα και προϋποθέτει την ύπαρξη γενετικής προδιάθεσης.
Ο θυρεοειδής αδένας είναι ιδιαίτερα ευαίσθητος στην έκθεση της ακτινοβολίας στην διάρκεια της παιδικής ηλικίας.
Προϋπάρχουσα θυρεοειδική νόσος
Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι πολλές φορές καλοήθης θυρεοειδική νόσος προϋπάρχει της αναπτύξεως της κακοήθειας. Η συσχέτιση αυτή μπορεί να σημαίνει κοινό αιτιοπαθογενετικό μηχανισμό, αν και συνήθως η καλοήθης διαταραχή οδηγεί στην διάγνωση της κακοήθειας.
Κακοήθεις όγκοι ανευρίσκονται πιο συχνά σε ασθενείς με νόσο Grave’s (και συνύπαρξη ψυχρών όζων), ενώ η θυρεοειδίτιδα Hashimoto συνοδεύεται με αυξημένη πιθανότητα συσχέτισης με λέμφωμα.
Κληρονομικό Ιστορικό
Σπάνια οικογενή σύνδρομα συσχετίζονται με αυξημένη επίπτωση θυρεοειδικών όζων και καρκίνων. Ασθενείς με σύνδρομο Gardner’s με οικογενή αδενωματώδη πολυποδιάση του κόλου έχουν 100 φορές περισσότερες πιθανότητες να αναπτύξουν θηλώδη καρκίνο του θυρεοειδούς από ότι ο γενικός πληθυσμός το ίδιο και σε ασθενείς με σύνδρομο Gawden (πολλαπλά αμαρτώματα).
Φύλο
Ο καρκίνος του θυρεοειδούς είναι 2-4 φορές συχνότερος στις γυναίκες από ότι στους άνδρες. Όζοι του θυρεοειδούς είναι συχνότερα κακοήθεις στους άνδρες από ότι στις γυναίκες.
Το γεγονός της σχέσης των ορμονών του φύλου με τον καρκίνο του θυρεοειδούς όπως και γενικότερα με την οζώδη θυρεοειδική νόσο ενισχύεται από το γεγονός της παρατηρούμενης αύξησης της επίπτωσης τους κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης.
Η σχέση αυτή παραμένει ανεπιβεβαίωτη παρ΄ ότι συσχετίσεις έχουν αναφερθεί με τις πολύτοκους, αποβολές, υπογονιμότητα, καρκίνο του μαστού (πιθανός κοινός αιτιολογικός παράγων).
Ηλικία
Ο καρκίνος του θυρεοειδούς είναι σπάνιος στα παιδιά και σε ηλικία κάτω των 16 με ετήσια επίπτωση 0.02-0.3 / 100.000 παιδιά.
Στις γυναίκες αυξάνει από 16-40 και εν συνεχεία παρουσιάζει ύφεση ενώ στους άνδρες στην ίδια ηλικία αυξάνει από 75-79 ετών, η επίπτωση είναι ίδια και στα δύο φύλα. Η μέση ηλικία διάγνωσης είναι από 45-50 ετών. Η κακοήθεια στους άνδρες είναι συχνότερη άνω των 60 ετών.
Βάρος
Αύξηση του βάρους συσχετίζεται με αυξημένη επίπτωση του καρκίνου του θυρεοειδούς.
Προγνωστικοί Παράγοντες
Επειδή κάποιος έχει καρκίνο του θυρεοειδούς αυτό δεν σημαίνει ότι θα πεθάνει απ΄ αυτόν. Ο καρκίνος του θυρεοειδούς θεραπεύεται στην πλειοψηφία των περιπτώσεων του. Αυτό οδηγεί στην ανάπτυξη λίστας προγνωστικών παραγόντων για την πρόβλεψη της συμπεριφοράς, της επιθετικότητας, της πιθανότητας των υποτροπών της θνητότητας από την νόσο αυτή.
Αυτό περιλαμβάνει την ηλικία της έναρξης της νόσου, το μέγεθος του όγκου, την ιστολογική κατάταξη, το φύλο, τις μεταστάσεις στους επιχώριους λεμφαδένες, την έκταση της νόσου, την μεταστατική νόσο.
Όλες αυτές οι μελέτες καταλήγουν ότι η μεγάλη ηλικία, μεγάλο μέγεθος του όγκου με διήθηση τους κάψας και μεταστατική νόσο, έχει χειρότερη πρόγνωση.
Αρνητική πρόγνωση
Παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων σε οποιαδήποτε ηλικία Άνδρες μεγαλύτεροι των 40 ετών και γυναίκες άνω των 50 ετών Θηλώδης καρκίνος με διήθηση πέραν της κάψας του θυρεοειδούς Θυλακιώδη με σημαντική διήθησης της κάψας του Μέγεθος του όγκου άνω των 5 εκατοστών
Ευνοϊκή πρόγνωση
Άνδρες κάτω των 40 ετών και γυναίκες κάτω των 50 ετών Ασθενείς μεγαλύτεροι σε ηλικία με πρωτοπαθή όγκο μικρότερο των 5 εκατ. χωρίς διήθηση της κάψας.
Α. Παράγοντες σχετιζόμενοι με τον ασθενή
1. Ηλικία (>40 ετών) 2. Φύλλο (άρρενες) 3. Οικογενειακό ιστορικό (οικογένεια θηλώδη Ca θυρεοειδούς ) (PTC)
B. Παράγοντες σχετιζόμενοι με την ιστολογική διάγνωση
1. Υπότυποι θηλώδους καρκίνου του θυρεοειδούς (PTC): Με υψηλά (tall) και κυλινδρικά (colummar) κύτταρα, ενώ ενδιάμεση πρόγνωση εμφανίζουν τα PTC διάχυτου σκληρυντιικού τύπου. 2. Υπότυποι θυλακιώδους τύπου Ca θυρεοειδούς (FTC): Το ευρέως διηθητικό (widely invasive) και το χαμηλής διαφοροποίησης FTC (συμπαγές, δοκιδώδες ή νησιδιακό). 3.
Παρουσία μικροεστιών με αδιαφοροποίητα κύτταρα σε διαφοροποιημένο FTC: πρέπει να οδηγεί στην αντιμετώπιση του όγκου σαν αδιαφοροποίητο καρκίνο. 4. Ο βαθμός κυτταρικής διαφοροποίησης: Βασιζόμενος σε πυρηνικά και κυτταροπλασματικά χαρακτηρισικά καθώς και στον αριθμό των μιτώσεων και στην DNA –πλοειδία.
Γ. Παράγοντες σχετιζόμενοι με τον όγκο
1. Μέγεθος του όγκου: Όσο μεγαλύτερο τόσο χειρότερη πρόγνωση. Αντίθετα τα μικροκαρκινώματα <1cm έχουν εξαιρετική πρόγνωση. 2. Ο αριθμός των εστιών: Πολυεστιακά (συχνά στα PTC σπάνια στα FTC 3. Εξωθυρεοειδική επέκταση του όγκου: 8-32% στα PTC συχνά στα FTC 4. Λεμφαδενικές μεταστάσεις: Πολύ συχνές στα PTC πιο σπάνιες στα FTC. Συνιστάται ο εξ΄ αρχής λεμφαδενικός καθαρισμός τουλάχιστον του κεντρικού διαμερίσματος του τραχήλου σε όλα τα PTC. 5. Απομακρυσμένες μεταστάσεις: Ειδικά σε μεγαλύτερες ηλικίες στα FTCWI και στα χαμηλής διαφοροποίησης FTC, οριστικές, το μεγάλο μέγεθος και η απώλεια ικανότητας πρόσληψης 131 Ι. 6. Μοριακοί παράγοντες : Απώλεια ή υπερέκφραση τέτοιων παραγόντων παρατηρούνται σε χαμηλής διαφοροποίησης καρκινώματα.
Δ. Παράγοντες σχετιζόμενοι με την θεραπεία
α) Ανεπαρκής αρχική χειρουργική αντιμετώπιση β) Η μη καταστροφή των μετεγχειρητικών υπολειμμάτων με 131Ι.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Ο καρκίνος του θυρεοειδούς εμφανίζεται στους περισσότερους ασθενείς με διόγκωση του θυρεοειδούς ή την παρουσία όζων που αποκαλύπτονται από τον ίδιο τον ασθενή, είτε από το γιατρό του (>1,5 όζοι ψηλαφητοί, ανάλογα με την κατατομή του ασθενούς) ή σε τυχαίο απεικονιστικό έλεγχο στην περιοχή του τραχήλου ή στον έλεγχο για καλοήθη νόσο του θυρεοειδούς.
Στη διαφορική διάγνωση της θυρεοειδικής νεοπλασίας περιλαμβάνει ατομικό ιστορικό, ιστορικό ακτινοβολίας, κληρονομικό – οικογενειακό ιστορικού θηλώδους μυελοειδούς, φαιοχρωματοκκύτωματος, υπερπαραθυρεοειδισμού.
Είναι όγκοι ταχεία αναπτυσσόμενοι σκληροί με ανώμαλη παρυφή συμφύονται στους γύρω ιστούς, μπορεί να είναι επώδυνοι στην ψηλάφηση με συνοδό λεμφαδενοπάθεα, δυσκαταποσία, δύσπνοια και βράγχος φωνής.
ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ
Ο βιοχημικός έλεγχος περιλαμβάνει μέτρηση των Τ3, Τ4 και TSH ορού είναι απαραίτητος έλεγχος της θυρεοειδικής λειτουργίας.Κλινικά και βιοχημικά η λειτουργία του θυρεοειδούς παραμένει σε φυσιολογικά επίπεδα. Σπανίως θυλακιώδη ή και με μεταστάσεις παρουσιάζονται με κλινική εικόνα Υπερθυρεοειδισμού.
Η μέτρηση των αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων είναι χρήσιμη για την διαφορική διάγνωση ή την συνύπαρξη με αυτοάνοση θυρεοειδική νόσο.
Η μέτρηση της θυρεοσφαιρίνης δεν είναι δείκτης καρκίνου, γίνεται όμως ο αποκλειστικός δείκτης μόνο μετά την χειρουργική εξαίρεση του καρκίνου του θυρεοειδούς. Αντίθετα η μέτρηση της καλσιτονίνης σε ασθενείς με όζους του θυρεοειδούς επιτρέπει την προεγχειρητική διάγνωση του μυελοειδούς καρκίνου του θυρεοειδούς, σε ποσοστό 1:200 διερεύνηση όζων θυρεοειδούς.
Το υπερηχογράφημα του θυρεοειδούς είναι η πρώτη εξέταση στην κλινική αξιολόγηση του θυρεοειδούς. Έχει ευαισθησία στην απεικόνιση συμπαγών μεγέθους 3mm και κυστικών 2mm.
Το σπινθηρογράφημα του θυρεοειδούς με Τc99 και γ-camera ή Ι131 είναι απαραίτητο όταν η TSH είναι χαμηλή για τον έλεγχο της λειτουργικής δραστηριότητας όζων ή πολυοζώδης βρογχοκήλης για την αποκάλυψη της αυτονομίας τους.
Σπινθηρογραφικά ένας όζος θυρεοειδούς μπορεί να είναι θερμός (λειτουργικός όζος) ή ψυχρός (μη λειτουργικός) και το σπινθηρογράφημα είναι διαγνωστικό μόνο για τη λειτουργική δραστηριότητα του όζου όχι για την φύση του. Όζοι υπόηχοι με απουσία άλω, ανώμαλη παρυφή, αποτιτανώσεις και υπεραγγείωση στο Doppler συνήθως είναι κακοήθεις ενώ αμιγώς κυστικοί σπάνια είναι, οι υπέρηχοι όζοι είναι καλοήθεις χωρίς ναι αποκλείεται το αντίθετο.
Το υπερηχογράφημα διερευνά την λεμφαδενική διήθηση και την επέκταση της νόσου ενώ σήμερα με την υπερηχογραφική κατεύθυνση η παρακέντηση των όζων διευκολύνεται όταν δεν είναι ψηλαφητοί. H ακτινογραφία τραχήλου – θώρακος μας πληροφορεί για την έκταση της νόσου και την ύπαρξη απόφραξης της τραχείας.Η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία για την επέκταση στο μεσοθωράκιο και Σπιρομέτρηση πιθανή αποφρακτική πνευμονοπάθεια.
Η παρακέντηση δια λεπτής βελόνης (FNA) έχει ευαισθησία στην διάγνωση που φτάνει το 95% και θεωρείται η αποτελεσματικότερη εξέταση από όλες τις διαγνωστικές τεχνικές για την διαφορική διάγνωση των όζων. Η εφαρμογή της παρακέντηση μειώνει τις χειρουργικές επεμβάσεις από 35-75% ενώ αυξήθηκε 2-3 φορές το ποσοστό των προδιαγνωσμένων καρκίνων του θυρεοειδούς που στέλνονται για θυρεοειδεκτομή.
‘Ολοι οι όζοι θα πρέπει να παρακεντώνται. Ωστόσο οι κυστικοί παρακεντώνται για θεραπευτικούς λόγους (εκκενωτική παρακέντηση).
Η μέθοδος είναι εύκολη, ανεκτή και μπορεί να επαναλαμβάνεται, επιπλοκές είναι σπάνιες και κυρίως είναι αιματώματα της περιοχής.
Τα μικροοζίδια εφ΄ όσον δεν παρουσιάζουν υπερηχογραφικά στοιχεία όπως ασαφή όρια, απουσία περιφερικής άλω, μικροασβεστώσεις – υπεραγγείωση σε ασθενείς χωρίς οικογενειακό ιστορικό θα πρέπει να παρακολουθούνται σε τακτά χρονικά διαστήματα υπερηχογραφικά.
Eφόσον τεθεί η διάγνωση του καρκίνου του θυρεοειδούς οι αρχικοί θεραπευτικοί χειρισμοί περιλαμβάνουν χειρουργική αφαίρεση (ολική θυρεοειδεκτομή), θεραπευτική χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου και αγωγή αναστολής με θυροξίνη.
