ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΜΗ-ΜΙΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ (ΜΜΚΠ)

ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΜΗ-ΜΙΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ (ΜΜΚΠ)

Γράφει ο Δρ Παπαδούρης Σάββας, Παθόλογος-Ογκολόγος

  Ο ΜΜΚΠ βρίσκεται αναλογικά στο 80% και πλέον του συνολικού αριθμού περιστατικών του καρκίνου του πνεύμονος.  Η ονομασία ΜΜΚΠ είναι ο όρος ομπρελα κάτω από την οποία αναγνωρίζει κανένας, διάφορους τύπους κακοήθειας του πνεύμονα, όπως το πλακώδες καρκίνωμα, το αδενοκαρκίνωμα  και το γιγαντοκαρκίνωμα. Αναλογικά αυτά απαντώνται σε ποσοστά περίπου 35% το αδενικό, 30% το πλακώδες και 15% το γιγαντοκυτταρικό.

   Η πρόγνωση του ΜΜΚΠ, με μέτρο τα ποσοστά 5-ετους επιβίωσης, εξαρτάται από την έκταση  του νόσου. Η τοπική (στάδιο I) νόσος έχει ποσοστά που φθάνουν στο 55-67%, η τοπικά προχωρημένη (στάδιο II-IIIA) στο 23-40% και η προχωρημένη / εκτεταμένη (στάδιο ΙΙΙB και IV) 1-3%.

  Ο άλλος κύριος τύπος καρκίνου του πνεύμονα που αγγίζει το 18-20% είναι ο μικροκυτταρικός.

  Η αντιμετώπιση θεραπευτικά του ΜΜΚΠ, κλασσικά στηρίζεται στη χειρουργική, την ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία. Τα τελευταία χρόνια και στον προχωρημένο ή μεταστατικό καρκίνο έχουν προστεθεί οι καλούμενες στοχευμένες θεραπείες καθώς και η ανοσοθεραπεία.

  Οι στοχευμένες θεραπείες στηρίζονται στην αναγνώριση διάφορων γονιδιακών μεταλλάξεων όπως EGFR, ALK, BRAF, ROS1 και NTPK και στην προσπάθεια αντιμετώπισής τους με παράγοντες που στοχεύουν τις συγκεκριμένες μετάλλαξες.

  Στην ανοσοθεραπεία, βασικό ρόλο έχουν η παρουσία πρωτεϊνών στα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος και ρυθμιστικών σημείων  ανάμεσα στην επαφή των Τ-λεμφοκυττάρων και των καρκινικών κυττάρων (PDL-1 και PD-L1) και η χρήση παραγόντων, των λεγομένων αναστολέων σημείων ελέγχου, οι οποίοι και έχουν λάβει τελευταία έγκριση για τη θεραπεία του προχωρημένου ΜΜΚΠ. Ένας άλλος δείκτης ανταπόκρισης στην ανοσοθεραπεία είναι το TMB (Tumor Mutation Burden)  το οποίο αντιπροσωπεύει το συνολικό αριθμό των μεταλλάξεων στο DNA των καρκινικών κυττάρων. Φαίνεται ότι οι θετικές ανταποκρίσεις στους αναστολείς των σημείων ελέγχου (checkpoint inhibitors) συνδέονται με υψηλό TMB.

  Έτσι τα τελευταία χρόνια η ανοσοθεραπεία αποτελεί βασική θεραπευτική παράμετρο στην αντιμετώπιση του ΜΜΚΠ, είτε μόνη είτε με συνδυασμό με άλλα φάρμακα.

      Στο φετινό ASCO 2020, στο γενικευμένο ΜΜΚΠ, ο συνδυασμός ανοσοθεραπευτικών παραγόντων στην 1η γραμμή θεραπείας με Ipilimumab – Nivolumab φαίνεται να υπερτερεί σε αποτελεσματικότητα, ενάντια της χημειοθεραπείας με πλατίνα, ανεξάρτητα μάλιστα της θετικότητας ή όχι του PD-L1. (Σε περίπτωση μάλιστα μηδενικής εκφράσεις PD-L1 και έκφραση TMB άνω των 10, ο συνδυασμός έχει αποδείξει όφελος για τους ασθενείς).

  Ανάλογα τώρα με τα ποσοστά εκφράσεις του PD-L1, όφελος έχει παρατηρηθεί με την χορηγήση του Pembrolizumab ως μονοθεραπεία αλλά και σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία. Επίσης στην 1η γραμμή, ο συνδυασμός Atezolizumab με χημειοθεραπεία και αντί-αγγειογενετικό παράγοντα ή όχι (Bevacizumab) έδειξε όφελος, ανεξάρτητα του PD-L1.

  Στην 2η γραμμή, ανάλογα με τη θεραπευτική προσέγγιση 1ης γραμμής, μπορεί να δοθεί Nivolumab ή Bevacizumab με χημειοθεραπεία.

  Επίσης ενδιαφέρον παρουσιάζει η χορήγηση εισαγωγικής (προ-εγχειρητικής) ανοσοθεραπείας σε μη χειρουργήσιμους, αρχικούς όγκους καθώς και η χρήση του Durvalumab σαν συντήρηση μετά από ακτινο-χημειοθεραπεία στην τοπικά εκτεταμένη νόσο.

  Τώρα, εάν κάποιος θέλει να εστιάσει το ενδιαφέρον του στην χρήση της ανοσοθεραπείας θα πρέπει να έχει κατά νου, ότι η προληπτική αναγνώριση, εκτίμηση  και διαχείριση παρενεργειών που σχετίζονται με αυτή, στον ΜΜΚΠ είναι ουσιαστική παράμετρος  στην μεγιστοποίηση των ωφελημάτων της.

  Η εισαγωγή των αναστολέων των σημείων ελέγχου, έχουν βελτιώσει σαφώς την επιβίωση και ποιότητα ζωής των ασθενών με ΜΜΚΠ. Αυτοί όμως οι παράγοντες μπορούν να προκαλέσουν ανεπιθύμητα συμπτώματα, μέσω υπερ-αντίδρασης των Τ-κυττάρων των ασθενών που τελικά καταλήγει να επηρεάζει σχεδόν όλα τα όργανα του σώματος.

  Στους παράγοντες αυτούς περιλαμβάνονται, το Ipilimumab (Yervoy, Bristol-Meyers Squibb), Pembrolizumab (Keytruda, Merck Sharp & Dohme), Atezolizumab (Tecentriq, Genetech), Durvalumab (Imfinzi, Astra Zeneca) και Avelumab (Bavencio, EMD Serono).

  Πέραν του μεταστατικού ΜΜΚΠ αυτά τα φάρμακα ενδείκνυνται στην αντιμετώπιση του μελανώματος, καρκίνου κεφαλής – τραχήλου, ουροθηλιακό και νεφρικό καρκίνωμα, λέμφωμα Hodgkin’s, Merkel καρκίνωμα, και σε mismatch repair-deficiency συμπαγείς όγκους.

                 Οι πιο συχνές παρενέργειες τους, οι οποίες πρέπει να προκαλούν υποψίες στους θεράποντες, αναφέρονται σε δερματικές αντιδράσεις (φλεγμονώδες δερματίτιδα, φυσαλιδώδες δερματοπάθεια), γαστρεντερική τοξικότητα (κολίτιδα, ηπατίτιδα), πνευμονική τοξικότητα (πνευμονίτιδα), ενδοκρινικές διαταραχές (υπό – υπερθυρεοειδισμό, πρωτοπαθή επινεφριδιακή ανεπάρκεια, υποφυσίτιδα, διαβήτης), μυοσκελετική τοξικότητα (φλεγμονώδες αρθρίτιδα, μυοσίτιδα , σύνδρομο πολυμυαλγίας), νεφρική τοξικότητα (νεφρίτιδα), τοξικότητα νευρικού συστήματος (μυασθένεια Gravis, σύνδρομο Guillain-Barre, αυτόνομη νευροπάθεια, περιφερική νευροπάθεια, άσηπτη μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα και εγκάρσια μυελίτιδα), αιματολογική τοξικότητα (αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία, επίκτητη  θρομβοτική θρομβοπενία πορφύρα, αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο, απλαστική αναιμία, λεμφοπενία, άνοση θρομβοκυτοπενία και επίκτητη αιμοφιλία), καρδιολογική τοξικότητα (μυοκαρδίτιδα, περικαρδίτιδα, αρρυθμίες, μειωμένη κοιλιακή λειτουργία, με καρδιακή ανεπάρκεια και αγγειίτιδα και φλεβική θρομβοεμβολή), οφθαλμολογική τοξικότητα (επισκληριτίδα, βλεφαρίτιδα, ραγοειδιτίδα, ιρίτιδα).

                Για την αντιμετώπιση και διαχείριση όλων αυτών  τόσο η ASCO (American Society of Clinical Oncology) όσο και το NCCN (National Comprehensive Cancer Network) έχουν αναπτύξει και δημοσιεύσεις κατευθυντήριες οδηγίες.

Τηλέφωνο επικοινωνίας με το γιατρό: 22100945